Disturbi dissociativi

L’amnesia dissociativa è un disturbo dissociativo la cui manifestazione principale consiste in uno o più episodi di incapacità a ricordare dati personali importanti, di solito di natura traumatica o stressogena, che risulta troppo estesa per essere spiegata come banale tendenza a dimenticare.

I sintomi causano disagio clinicamente significativo oppure menomazione nel funzionamento sociale, lavorativo, o in altre aree importanti e non si presentano esclusivamente nel corso di un disturbo dissociativo dell’identità, disturbo post-traumatico da stress, disturbo acuto da stress o disturbo di somatizzazione, e non sono dovuti all’effetto fisiologico diretto di una sostanza (per es. abuso di droga, o di un medicinale), oppure a una condizione medica generale o neurologica (per es. disturbo amnestico dovuto a trauma cranico).

Gli individui con amnesia dissociativa sono spesso inconsapevoli (o solo parzialmente consapevoli) dei loro problemi di memoria.

Come si manifesta?

È peculiare dell’amnesia dissociativa l’incapacità di ricordare importanti informazioni autobiografiche che dovrebbero essere conservate correttamente in memoria e che normalmente sarebbero prontamente ricordate. A differenza delle amnesie permanenti, la memoria ha correttamente immagazzinato le informazioni, e quindi è sempre potenzialmente reversibile.

L’amnesia dissociativa può manifestarsi con diverse modalità:

• Amnesia Localizzata: non riuscire a rievocare eventi durante un periodo di tempo circoscritto, di solito le prime ore seguenti ad un evento gravemente stressogeno (per es. il sopravvissuto di un incidente in cui qualcuno a lui vicino sia rimasto ucciso, che non riesce a ricordare quanto è accaduto dal momento dell’incidente).
• Amnesia Selettiva: l’individuo può ricordare alcuni, ma non tutti, gli eventi accaduti durante un periodo di tempo circoscritto (per es. un reduce di guerra può ricordare solo parzialmente esperienze di combattimento).
• Amnesia Generalizzata: completa perdita di memoria per la propria storia di vita. Ha un esordio acuto e gli individui affetti da amnesia generalizzata possono dimenticare la propria identità personale o non riuscire più ad accedere a competenze ben apprese.
• Amnesia Sistematizzata: l’individuo perde la memoria per una specifica categoria di informazioni (per es. relative alla sua infanzia o ad una persona che conosce).
• Amnesia Continua: incapacità di rievocare eventi da un certo momento in poi.

La fuga dissociativa è considerata una sottomanifestazione dell’amnesia dissociativa, ed è descritta come un allontanamento inaspettato da casa o dall’abituale posto di lavoro, con incapacità di ricordare il proprio passato, confusione circa l’identità personale oppure assunzione di una nuova identità parziale o completa.

Il tipo di viaggio può variare da spostamenti di breve durata (ore o giorni) a vagabondaggi di lunga durata (settimane o mesi), fino ai casi di alcuni soggetti che attraversano numerosi confini nazionali. Durante la fuga il soggetto appare esente da psicopatologia e non attira l’attenzione. Una volta che il soggetto ritorna allo stato che precedeva la fuga, può non esserci alcun ricordo per gli eventi accaduti durante la fuga.

Come riconoscerla?

Antecedenti comuni sono esperienze traumatiche singole o ripetute (ad esempio, il maltrattamento in guerra, o nel periodo dell’infanzia, un disastro naturale, il genocidio), ma l’insorgenza dell’amnesia può essere ritardata per ore, giorni o anche più a lungo.

L’esordio dell’amnesia generalizzata è solitamente improvviso, mentre si hanno meno informazioni circa l’insorgenza dell’amnesia localizzata e delle amnesie selettive, perché sono raramente evidenti, anche per l’individuo.

Gli individui possono segnalare diversi episodi di amnesia dissociativa, ma un singolo episodio può predisporre a episodi futuri. Alcuni episodi di amnesia dissociativa si risolvono rapidamente (ad esempio, quando la persona si allontana dalla situazione stressante), mentre altri episodi persistono per lunghi periodi di tempo.

Cause

Sono comuni storie di traumi, abusi sui minori, e vittimizzazione, alcuni individui riportano flashback dissociativi, molti hanno una storia di self-mutilation. L’amnesia dissociativa è stata osservata in bambini, adolescenti e adulti ed è più probabile che si verifichi in presenza di:

• un numero maggiore di avverse esperienze infantili, in particolare fisiche e/o di abuso sessuale;
• violenza interpersonale;
• una maggiore gravità, frequenza e violenza del trauma.

La rimozione dalle circostanze traumatiche alla base dell’amnesia dissociativa può comportare un rapido ritorno di memoria. La perdita di memoria degli individui con fuga dissociativa può essere particolarmente refrattario.

Conseguenze

Il disturbo causa un forte disagio nella persona nel momento in cui si accorge di non ricordare informazioni importanti che gli altri sembrano ricordare. Inoltre, molti individui con amnesia dissociativa sono cronicamente compromessi nella loro capacità di funzionamento sociale, lavorativo, o in altre aree importanti.

Trattamento

Il trattamento raccomandato per la cura dei Disturbi Dissociativi è la psicoterapia, con lo scopo principale di ricondurre il paziente verso un migliore funzionamento integrato. Il terapeuta promuove l’idea che tutte le identità alternative rappresentino tentativi di adattamento per far fronte o padroneggiare le difficoltà incontrate dal paziente, e agisce aiutando le identità a conoscersi l’una con l’altra, accettandosi come parti legittime del sé e negoziando per risolvere i loro conflitti.

Oltre alla psicoterapia individuale, i pazienti possono beneficiare d’interventi specifici come la terapia dialettico-comportamentale DBT (Linehan, 1993a, 1993b), la desensibilizzazione e rielaborazione attraverso i movimenti oculari (EMDR; Shapiro, 2001), la psicoterapia sensomotoria (Ogden et al., 2006), le terapie di gruppo.

La terapia dialettico-comportamentale (DBT) di Marsha Linehan è un trattamento ad orientamento cognitivo-comportamentale integrato che prevede il potenziamento di quelle abilità in cui il paziente risulta carente, in particolare la regolazione delle sue intense emozioni negative, e sembra essere particolarmente indicato per le persone che presentano atti autolesivi e suicidari. Il fondamento del trattamento è aiutare i pazienti a ridurre al minimo i comportamenti che sono pericolosi per sé o per gli altri o che li rendono vulnerabili alle vittimizzazioni da parte di altri. Tali condotte includono: comportamenti suicidari e parasuicidari, abuso di sostanze e alcool, relazioni violente, disordini dell’alimentazione, violenza o aggressioni e comportamenti ad alto rischio.

La desensibilizzazione e il ricondizionamento dei movimenti oculari (Eye Movement Desensitization and reprocessing, EMDR) risulta molto utile nel modificare le distorsioni nella rappresentazione del sé, facilitando l’integrazione. L’EMDR permette al paziente di avvicinarsi al dolore in condizioni di sicurezza permettendo la temporanea disattivazione del sistema di attaccamento e la conseguente attivazione di un atteggiamento esplorativo.

La psicoterapia sensomotoria aiuta il paziente a recuperare la capacità di regolare quegli stati incontrollati del corpo che contribuiscono alla dissociazione.

In alcuni casi, per un tempo limitato, ad una terapia individuale si può affiancare la psicoterapia di gruppo al fine di aiutare il paziente a sviluppare competenze sul trauma, sulla dissociazione, assistere lo sviluppo di specifiche abilità (ad esempio, strategie di coping, abilità sociali, e la gestione dei sintomi), e permettere di capire che non è il solo ad avere a che fare con i sintomi dissociativi e le memorie traumatiche. I gruppi forniscono sostegno, la possibilità di focalizzarsi sullo sviluppo delle funzioni interpersonali e rinforzare gli obiettivi della terapia individuale. È fondamentale che questi gruppi siano a tempo limitato, ben strutturati e dichiaratamente focalizzati.

La farmacoterapia non rappresenta un trattamento di elezione in quanto non sono disponibili farmaci in grado di agire elettivamente sui sintomi dissociativi. Il ricorso alla terapia farmacologica è giustificato per ridurre la sintomatologia ansioso-depressiva, l’irritabilità, l’impulsività, l’insonnia, con il fine di raggiungere una stabilizzazione emotiva. Tra i più utilizzati: farmaci antidepressivi SSRI, più spesso utilizzati per trattare i sintomi depressivi e/o sintomi del disturbo post-traumatico da stress; gli ansiolitici utilizzati principalmente come approccio a breve termine per trattare l’ansia; i neurolettici o i farmaci antipsicotici, in particolare i nuovi antipsicotici atipici sono stati usati in dosi relativamente basse per trattare con successo l’iperattivazione, la disorganizzazione del pensiero, i sintomi intrusivi del PTSD, così come l’ansia cronica, l’insonnia e l’irritabilità.

Possono rendersi necessari ricoveri psichiatrici per aiutare i pazienti in periodi particolarmente difficili.

 Il trattamento cognitivo-comportamentale

La terapia cognitivo-comportamentale risulta il trattamento privilegiato per aiutare i pazienti ad esplorare e modificare il sistema di credenze disfunzionali basate sul trauma subito ed a padroneggiare le esperienze stressanti e i comportamenti impulsivi. Le tecniche cognitivo-comportamentali sono infatti particolarmente utili per il controllo di alcuni sintomi, quali: la gestione delle attivazioni ansiose e delle crisi di ira, la ristrutturazione dei pensieri negativi, il miglioramento della comunicazione interpersonale.

Il disturbo dissociativo dell’identità si caratterizza per la presenza di due o più identità o stati di personalità distinti (ciascuno con i suoi modi di percepire, relazionarsi, e pensare nei confronti di se stesso e dell’ambiente). Almeno due di queste identità o stati di personalità assumono in modo ricorrente il controllo del comportamento della persona e ognuna di esse, quando presente, non ha assolutamente coscienza dell’altra.

Sintomo caratterizzante il disturbo dissociativo dell’identità è l’amnesia dissociativa, che si riferisce all’incapacità di ricordare importanti informazioni personali, e/o eventi traumatici, non riconducibile per estensione ad una banale tendenza alla dimenticanza.

I sintomi causano disagio clinicamente significativo o compromissione dell’area sociale, lavorativa, o di altri settori importanti del funzionamento e possono essere rilevati dall’individuo stesso o osservati da altre persone (APA, 2013).

L’alterazione non è dovuta agli effetti fisiologici diretti di una sostanza (per es. black-out o comportamenti caotici in corso di intossicazione alcoolica) o ad una condizione medica generale (per es. epilessia).

Il disturbo dissociativo dell’identità è grave e cronico e può condurre a disabilità e invalidità. È spesso associato a depressione e disturbo borderline di personalità e presenta un’elevata incidenza di tentativi di suicidio.

Come si manifesta?

La caratteristica distintiva del disturbo dissociativo dell’identità è la presenza di due o più distinti stati di personalità o di un’esperienza di possesso. Quando gli stati di personalità alternativi non vengono osservati direttamente, la malattia può essere identificata da due gruppi di sintomi:

• alterazioni improvvise o discontinuità nel senso di sé e del senso di agency che possono influenzare qualsiasi aspetto del funzionamento di un individuo. Gli individui possono comunicare la sensazione di essere improvvisamente diventati osservatori di loro stessi, o la percezione di voci. Possono emergere improvvisamente forti emozioni, impulsi, e anche discorsi o altre azioni, senza un senso di personale controllo (senso di agency). Queste emozioni e impulsi sono spesso segnalati come egodistonici e sconcertanti. Alterazioni nel senso di sé e la perdita di agency personale possono essere accompagnati da una sensazione che gli atteggiamenti, le emozioni e i comportamenti, o anche il proprio corpo, sono “non mio” e/o sono “non sotto il mio controllo”;
• amnesie dissociative ricorrenti che si manifestano come:
  • lacune nella memoria remota di eventi di vita personale (periodi dell’infanzia o dell’adolescenza, alcuni eventi della vita importanti);
  • vuoti di memoria significativi di quanto accaduto oggi, o di abilità come fare il proprio lavoro, utilizzare un computer, leggere, guidare;
  • scoperta di prove delle loro azioni e dei compiti che non ricordano di aver fatto giorni prima (trovare oggetti nelle loro borse, trovare scritti o disegni, scoprire lesioni).

Sono frequenti fughe dissociative: possono ritrovarsi improvvisamente in spiaggia, al lavoro, in un locale notturno, o da qualche parte in casa senza ricordare di come ci sono arrivati.

Come riconoscerlo?

I pazienti spesso presentano le seguenti manifestazioni sintomatologiche: sintomi di depressione, manifestazioni d’ansia (sudorazione, tachicardia, palpitazioni), fobie, attacchi di panico, sintomi fisici, disfunzioni sessuali, disturbi del comportamento alimentare e disturbi post-traumatici da stress. Sono frequenti pensieri e tentativi di suicidio, così come episodi di automutilazione. Molti soggetti hanno fatto abuso di sostanze psicoattive per un certo periodo di tempo.

In ambito clinico predominano casi di donne con disturbo dissociativo dell’identità: gli uomini possono negare i loro sintomi e le storie di traumi, e questo può portare a tassi elevati di falsa diagnosi negativa. Le donne con disturbo dissociativo dell’identità presentano più frequentemente acuti stati dissociativi (flashback, amnesia, fuga, sintomi da conversione, allucinazioni, automutilazione); gli uomini presentano più comunemente comportamenti criminali o violenti.

Gli individui con disturbo dissociativo dell’identità possono anche segnalare allucinazioni visive, tattili, olfattive, gustative, e somatiche, che di solito sono legate a fattori post-traumatici e dissociativi. Avvertono questi sintomi come causati da un’identità alternativa (“mi sento come qualcun altro che vuole piangere con i miei occhi”).

L’alternarsi continuo tra una o più personalità può condurre ad uno stile di vita caotico, non facile da differenziare rispetto a quello che caratterizza il disturbo borderline di personalità. La diagnosi differenziale è resa ulteriormente difficile dalla presenza in entrambi i disturbi di sintomi somatoformi transitori e di periodi di disorganizzazione del pensiero e della percezione, oltre che di eventi traumatici subiti in età infantile. Il clinico può basarsi sulla ricerca accurata di lacune mnestiche e di stati alterati di coscienza: più sono frequenti ed intensi nel quadro clinico più è giustificata la diagnosi di disturbo dissociativo di identità.

 Cause

Il disturbo dissociativo dell’identità è quasi universalmente associato a una storia antecedente di trauma significativo, il più delle volte verificatosi durante la prima infanzia.

Molti esperti propongono un modello evolutivo e ipotizzano che lo sviluppo delle identità sia il risultato dell’incapacità di molti bambini traumatizzati a sviluppare un senso unitario di sé, in particolare quando la prima esposizione traumatica avviene prima dei cinque anni. Tali difficoltà avvengono spesso nel contesto della relazione o attaccamento disorganizzato che può anticipare e impostare lo sviluppo di strategie di coping dissociative.

 Conseguenze

I sintomi causano disagio clinicamente significativo o compromissione dell’area sociale, lavorativa, o di altri settori importanti del funzionamento.

Trattamento

Il trattamento raccomandato per la cura dei Disturbi Dissociativi è la psicoterapia, con lo scopo principale di ricondurre il paziente verso un migliore funzionamento integrato. Il terapeuta promuove l’idea che tutte le identità alternative rappresentino tentativi di adattamento per far fronte o padroneggiare le difficoltà incontrate dal paziente, e agisce aiutando le identità a conoscersi l’una con l’altra, accettandosi come parti legittime del sé e negoziando per risolvere i loro conflitti.

Oltre alla psicoterapia individuale, i pazienti possono beneficiare d’interventi specifici come la terapia dialettico-comportamentale DBT (Linehan, 1993a, 1993b), la desensibilizzazione e rielaborazione attraverso i movimenti oculari (EMDR; Shapiro, 2001), la psicoterapia sensomotoria (Ogden et al., 2006), le terapie di gruppo.

La terapia dialettico-comportamentale (DBT) di Marsha Linehan è un trattamento ad orientamento cognitivo-comportamentale integrato che prevede il potenziamento di quelle abilità in cui il paziente risulta carente, in particolare la regolazione delle sue intense emozioni negative, e sembra essere particolarmente indicato per le persone che presentano atti autolesivi e suicidari. Il fondamento del trattamento è aiutare i pazienti a ridurre al minimo i comportamenti che sono pericolosi per sé o per gli altri o che li rendono vulnerabili alle vittimizzazioni da parte di altri. Tali condotte includono: comportamenti suicidari e parasuicidari, abuso di sostanze e alcool, relazioni violente, disordini dell’alimentazione, violenza o aggressioni e comportamenti ad alto rischio.

La desensibilizzazione e il ricondizionamento dei movimenti oculari (Eye Movement Desensitization and reprocessing, EMDR) risulta molto utile nel modificare le distorsioni nella rappresentazione del sé, facilitando l’integrazione. L’EMDR permette al paziente di avvicinarsi al dolore in condizioni di sicurezza permettendo la temporanea disattivazione del sistema di attaccamento e la conseguente attivazione di un atteggiamento esplorativo.

La psicoterapia sensomotoria aiuta il paziente a recuperare la capacità di regolare quegli stati incontrollati del corpo che contribuiscono alla dissociazione.

In alcuni casi, per un tempo limitato, ad una terapia individuale si può affiancare la psicoterapia di gruppo al fine di aiutare il paziente a sviluppare competenze sul trauma, sulla dissociazione, assistere lo sviluppo di specifiche abilità (ad esempio, strategie di coping, abilità sociali, e la gestione dei sintomi), e permettere di capire che non è il solo ad avere a che fare con i sintomi dissociativi e le memorie traumatiche. I gruppi forniscono sostegno, la possibilità di focalizzarsi sullo sviluppo delle funzioni interpersonali e rinforzare gli obiettivi della terapia individuale. È fondamentale che questi gruppi siano a tempo limitato, ben strutturati e dichiaratamente focalizzati.

La farmacoterapia non rappresenta un trattamento di elezione in quanto non sono disponibili farmaci in grado di agire elettivamente sui sintomi dissociativi. Il ricorso alla terapia farmacologica è giustificato per ridurre la sintomatologia ansioso-depressiva, l’irritabilità, l’impulsività, l’insonnia, con il fine di raggiungere una stabilizzazione emotiva. Tra i più utilizzati: farmaci antidepressivi SSRI, più spesso utilizzati per trattare i sintomi depressivi e/o sintomi del disturbo post-traumatico da stress; gli ansiolitici utilizzati principalmente come approccio a breve termine per trattare l’ansia; i neurolettici o i farmaci antipsicotici, in particolare i nuovi antipsicotici atipici sono stati usati in dosi relativamente basse per trattare con successo l’iperattivazione, la disorganizzazione del pensiero, i sintomi intrusivi del PTSD, così come l’ansia cronica, l’insonnia e l’irritabilità.

Possono rendersi necessari ricoveri psichiatrici per aiutare i pazienti in periodi particolarmente difficili.

 Il trattamento cognitivo-comportamentale

La terapia cognitivo-comportamentale risulta il trattamento privilegiato per aiutare i pazienti ad esplorare e modificare il sistema di credenze disfunzionali basate sul trauma subito ed a padroneggiare le esperienze stressanti e i comportamenti impulsivi. Le tecniche cognitivo-comportamentali sono infatti particolarmente utili per il controllo di alcuni sintomi, quali: la gestione delle attivazioni ansiose e delle crisi di ira, la ristrutturazione dei pensieri negativi, il miglioramento della comunicazione interpersonale.

Le caratteristiche essenziali del disturbo depersonalizzazione/derealizzazione sono persistenti o ricorrenti episodi di depersonalizzazione, derealizzazione, o entrambi.

Il disturbo da Depersonalizzazione è definito come un’esperienza persistente o ricorrente di sentirsi distaccato o di sentirsi un osservatore esterno dei propri processi mentali o del proprio corpo (sentirsi come in un sogno). L’individuo può sentirsi distaccato da tutto il suo essere (“io sono nessuno”, “io non ho sé”); o può sentirsi staccato da aspetti di sé (ad esempio dai sentimenti “so di avere sentimenti, ma io non li sento”; dai pensieri “i miei pensieri non li sento come miei”; dal corpo o da parti di esso); o da sensazioni come il tatto, la fame, la sete, la libido. Può essere presente anche un ridotto senso di agency vissuta come una sensazione di robotica, come un automa privo di controllo dei propri movimenti. Il soggetto ha la sensazione di non essere nel pieno controllo delle proprie azioni, anche per quel che riguarda il parlare, e spesso l’esperienza di depersonalizzazione è accompagnata da considerevole ansia secondaria con il timore che queste esperienze possano significare che sono “matti” per cui hanno spesso difficoltà nel descrivere i sintomi.

Insieme alla depersonalizzazione può manifestarsi anche la Derealizzazione, ossia la sensazione che il mondo esterno sia strano o irreale. Il soggetto può percepire una alterazione strana e perturbante della misura o della forma degli oggetti, e le persone possono apparire non familiari o meccanizzate così da perdere il senso della realtà del mondo esterno. Può succedere di avere la sensazione che l’ambiente circostante sembri irreale: che il posto di lavoro non sia familiare o che gli amici o i parenti sembrino estranei. La Derealizzazione è spesso accompagnata da distorsioni visive soggettive come la sfocatura o il campo visivo ristretto o alterazione della distanza o delle dimensioni di oggetti (ad esempio macropsia o micropsia).

Le esperienze di depersonalizzazione o derealizzazione non si manifestano esclusivamente nel corso di un altro disturbo mentale, come schizofrenia, disturbo di panico, disturbo acuto da stress, oppure un altro disturbo dissociativo, e non sono dovute agli effetti fisiologici diretti di una sostanza (per es. abuso di droga o di un medicinale), oppure a una condizione medica generale (epilessia del lobo temporale).

Altre manifestazioni frequentemente associate comprendono: sintomi d’ansia, sintomi depressivi, ruminazione ossessiva, preoccupazioni somatiche, e alterazione del senso del tempo. Depersonalizzazione e derealizzazione si annoverano molto frequentemente tra i sintomi degli attacchi di panico.

Come si manifesta?

Gli individui con disturbo di depersonalizzazione/derealizzazione possono avere difficoltà a descrivere i loro sintomi e possono pensare di essere “pazzi” o di “impazzire”. Altra esperienza comune è il timore di avere danni cerebrali irreversibili. Un sintomo comunemente associato è un alterato senso del tempo (sembra troppo veloce o troppo lento), nonché una difficoltà a ricordare in maniera vivida cose del passato. A livello somatico possono manifestarsi sintomi come: sensazione di avere la testa piena, formicolio, o vertigini. Sono comuni sintomi ansiosi e depressivi.

Gli individui possono presentare ruminazione o preoccupazione ossessiva (ad esempio, essere costantemente ossessionati da domande circa la loro esistenza, o dal controllare le loro percezioni).

L’età media di insorgenza del disturbo di depersonalizzazione/derealizzazione è 16 anni, anche se può iniziare anche durante l’infanzia.

Gli episodi di depersonalizzazione/derealizzazione possono variare notevolmente in durata: da brevi (ore o giorni) a prolungati (settimane, mesi o anni).

 Come riconoscerlo?

Spesso l’esperienza di depersonalizzazione è accompagnata da attacchi di panico ed è seguita da sviluppo di comportamenti fobici di evitamento (agorafobia). A causa del temuto ripetersi della esperienza di depersonalizzazione (equiparata dai pazienti in genere a perdita di controllo e minaccia di impazzire) questi pazienti sviluppano ansia generalizzata e/o comportamenti di evitamento della solitudine e dei luoghi ove avevano sperimentato la depersonalizzazione. Spesso il paziente si presenta al clinico descrivendo il comportamento fobico e l’attacco di panico come i soli disturbi per cui chiede cura, e trascura del tutto di riferire sulla depersonalizzazione. In presenza di affermazioni, fatte da un paziente ansioso o spaventato, come “mi va via la testa”, “mi sento distaccato da me stesso”, “mi sento un automa”, “mi sembra di uscire da me stesso e di osservarmi dall’esterno”, il clinico si chiede se tale esperienza di minacciata perdita della continuità del senso di identità personale preceda o segua la crisi di ansia: non è raro accorgersi che la depersonalizzazione precede immediatamente e motiva l’allarme del paziente, piuttosto che essere la conseguenza di un attacco di panico. Essendo la depersonalizzazione in questi casi temporalmente antecedente anche se di pochi secondi all’ansia e al panico, la diagnosi di disturbo dissociativo da depersonalizzazione sembra più appropriata.

Cause

Vi è una chiara associazione tra il disturbo di depersonalizzazione/derealizzazione e la presenza di traumi nell’infanzia, anche se non è così preminente come in altri disturbi dissociativi, come il disturbo dissociativo dell’identità. In particolare sono stati più frequentemente associati l’eccesso emozionale e la trascuratezza emotiva.

Altri fattori di stress possono includere: l’abuso fisico; l’essere stati testimoni di violenza domestica; essere cresciuti con un genitori affetto da malattia psichica; o la morte improvvisa o il suicidio di un familiare. I fattori più prossimi al manifestarsi del disturbo sono: grave stress (interpersonale, finanziario, occupazionale); depressione e ansia (in particolare attacchi di panico); uso di droghe illecite (allucinogeni, ketamine, MDMA).

 Conseguenze

I sintomi causano disagio clinicamente significativo o compromissione dell’area sociale, lavorativa, o di altri settori importanti del funzionamento e possono essere rilevati dall’individuo stesso o osservati da altre persone (APA, 2013).

Trattamento

Il trattamento raccomandato per la cura dei Disturbi Dissociativi è la psicoterapia, con lo scopo principale di ricondurre il paziente verso un migliore funzionamento integrato. Il terapeuta promuove l’idea che tutte le identità alternative rappresentino tentativi di adattamento per far fronte o padroneggiare le difficoltà incontrate dal paziente, e agisce aiutando le identità a conoscersi l’una con l’altra, accettandosi come parti legittime del sé e negoziando per risolvere i loro conflitti.

Oltre alla psicoterapia individuale, i pazienti possono beneficiare d’interventi specifici come la terapia dialettico-comportamentale DBT (Linehan, 1993a, 1993b), la desensibilizzazione e rielaborazione attraverso i movimenti oculari (EMDR; Shapiro, 2001), la psicoterapia sensomotoria (Ogden et al., 2006), le terapie di gruppo.

La terapia dialettico-comportamentale (DBT) di Marsha Linehan è un trattamento ad orientamento cognitivo-comportamentale integrato che prevede il potenziamento di quelle abilità in cui il paziente risulta carente, in particolare la regolazione delle sue intense emozioni negative, e sembra essere particolarmente indicato per le persone che presentano atti autolesivi e suicidari. Il fondamento del trattamento è aiutare i pazienti a ridurre al minimo i comportamenti che sono pericolosi per sé o per gli altri o che li rendono vulnerabili alle vittimizzazioni da parte di altri. Tali condotte includono: comportamenti suicidari e parasuicidari, abuso di sostanze e alcool, relazioni violente, disordini dell’alimentazione, violenza o aggressioni e comportamenti ad alto rischio.

La desensibilizzazione e il ricondizionamento dei movimenti oculari (Eye Movement Desensitization and reprocessing, EMDR) risulta molto utile nel modificare le distorsioni nella rappresentazione del sé, facilitando l’integrazione. L’EMDR permette al paziente di avvicinarsi al dolore in condizioni di sicurezza permettendo la temporanea disattivazione del sistema di attaccamento e la conseguente attivazione di un atteggiamento esplorativo.

La psicoterapia sensomotoria aiuta il paziente a recuperare la capacità di regolare quegli stati incontrollati del corpo che contribuiscono alla dissociazione.

In alcuni casi, per un tempo limitato, ad una terapia individuale si può affiancare la psicoterapia di gruppo al fine di aiutare il paziente a sviluppare competenze sul trauma, sulla dissociazione, assistere lo sviluppo di specifiche abilità (ad esempio, strategie di coping, abilità sociali, e la gestione dei sintomi), e permettere di capire che non è il solo ad avere a che fare con i sintomi dissociativi e le memorie traumatiche. I gruppi forniscono sostegno, la possibilità di focalizzarsi sullo sviluppo delle funzioni interpersonali e rinforzare gli obiettivi della terapia individuale. È fondamentale che questi gruppi siano a tempo limitato, ben strutturati e dichiaratamente focalizzati.

La farmacoterapia non rappresenta un trattamento di elezione in quanto non sono disponibili farmaci in grado di agire elettivamente sui sintomi dissociativi. Il ricorso alla terapia farmacologica è giustificato per ridurre la sintomatologia ansioso-depressiva, l’irritabilità, l’impulsività, l’insonnia, con il fine di raggiungere una stabilizzazione emotiva. Tra i più utilizzati: farmaci antidepressivi SSRI, più spesso utilizzati per trattare i sintomi depressivi e/o sintomi del disturbo post-traumatico da stress; gli ansiolitici utilizzati principalmente come approccio a breve termine per trattare l’ansia; i neurolettici o i farmaci antipsicotici, in particolare i nuovi antipsicotici atipici sono stati usati in dosi relativamente basse per trattare con successo l’iperattivazione, la disorganizzazione del pensiero, i sintomi intrusivi del PTSD, così come l’ansia cronica, l’insonnia e l’irritabilità.

Possono rendersi necessari ricoveri psichiatrici per aiutare i pazienti in periodi particolarmente difficili.

 Il trattamento cognitivo-comportamentale

La terapia cognitivo-comportamentale risulta il trattamento privilegiato per aiutare i pazienti ad esplorare e modificare il sistema di credenze disfunzionali basate sul trauma subito ed a padroneggiare le esperienze stressanti e i comportamenti impulsivi. Le tecniche cognitivo-comportamentali sono infatti particolarmente utili per il controllo di alcuni sintomi, quali: la gestione delle attivazioni ansiose e delle crisi di ira, la ristrutturazione dei pensieri negativi, il miglioramento della comunicazione interpersonale.

Questa categoria si applica quando si manifestano sintomi caratteristici di un disturbo dissociativo che causano disagio clinicamente significativo o compromissione nell’area sociale, lavorativa, o in altre importanti aree del funzionamento, ma non soddisfano pienamente i criteri per una delle classi diagnostiche dei disturbi dissociativi. Rientrano in questa categoria i disturbi in cui la manifestazione predominante è un sintomo dissociativo (per es. una alterazione delle funzioni usualmente integrate della coscienza, memoria, identità o percezione dell’ambiente), che però non soddisfa i criteri per nessuno dei Disturbi Dissociativi specifici.

Esempi:

• quadri clinici simili al Disturbo Dissociativo dell’Identità che non soddisfano pienamente i criteri per questo disturbo. (per esempio quando non vi sono due o più distinti stati di personalità, oppure non si verifica amnesia per le notizie personali importanti).
• derealizzazione non accompagnata da depersonalizzazione.
• stati di dissociazione che si manifestano in persone sottoposte a periodi di persuasione coercitiva prolungata e intensa (per esempio lavaggio del cervello,).
• disturbo dissociativo di trance: alterazioni singole o episodiche dello stato di coscienza, dell’identità o della memoria che sono abituali in certe aree e culture. Disturbo da Trance Dissociativa, alterazione temporanea e marcata della coscienza o del senso abituale di identità, senza emersione di identità alternative. È caratterizzato da restrizione della consapevolezza riguardo all’ambiente circostante e comportamenti o movimenti stereotipati (urla, vertigini, pianto), con modificazioni estreme ed improvvise del controllo motorio e sensorio. Disturbo da Trance di Possessione, alterazione temporanea e marcata della coscienza con assunzione di un’identità alternativa distinta, di solito una divinità, un antenato, uno spirito con comportamenti complessi e successiva amnesia.

Trattamento

Il trattamento raccomandato per la cura dei Disturbi Dissociativi è la psicoterapia, con lo scopo principale di ricondurre il paziente verso un migliore funzionamento integrato. Il terapeuta promuove l’idea che tutte le identità alternative rappresentino tentativi di adattamento per far fronte o padroneggiare le difficoltà incontrate dal paziente, e agisce aiutando le identità a conoscersi l’una con l’altra, accettandosi come parti legittime del sé e negoziando per risolvere i loro conflitti.

Oltre alla psicoterapia individuale, i pazienti possono beneficiare d’interventi specifici come la terapia dialettico-comportamentale DBT (Linehan, 1993a, 1993b), la desensibilizzazione e rielaborazione attraverso i movimenti oculari (EMDR; Shapiro, 2001), la psicoterapia sensomotoria (Ogden et al., 2006), le terapie di gruppo.

La terapia dialettico-comportamentale (DBT) di Marsha Linehan è un trattamento ad orientamento cognitivo-comportamentale integrato che prevede il potenziamento di quelle abilità in cui il paziente risulta carente, in particolare la regolazione delle sue intense emozioni negative, e sembra essere particolarmente indicato per le persone che presentano atti autolesivi e suicidari. Il fondamento del trattamento è aiutare i pazienti a ridurre al minimo i comportamenti che sono pericolosi per sé o per gli altri o che li rendono vulnerabili alle vittimizzazioni da parte di altri. Tali condotte includono: comportamenti suicidari e parasuicidari, abuso di sostanze e alcool, relazioni violente, disordini dell’alimentazione, violenza o aggressioni e comportamenti ad alto rischio.

La desensibilizzazione e il ricondizionamento dei movimenti oculari (Eye Movement Desensitization and reprocessing, EMDR) risulta molto utile nel modificare le distorsioni nella rappresentazione del sé, facilitando l’integrazione. L’EMDR permette al paziente di avvicinarsi al dolore in condizioni di sicurezza permettendo la temporanea disattivazione del sistema di attaccamento e la conseguente attivazione di un atteggiamento esplorativo.

La psicoterapia sensomotoria aiuta il paziente a recuperare la capacità di regolare quegli stati incontrollati del corpo che contribuiscono alla dissociazione.

In alcuni casi, per un tempo limitato, ad una terapia individuale si può affiancare la psicoterapia di gruppo al fine di aiutare il paziente a sviluppare competenze sul trauma, sulla dissociazione, assistere lo sviluppo di specifiche abilità (ad esempio, strategie di coping, abilità sociali, e la gestione dei sintomi), e permettere di capire che non è il solo ad avere a che fare con i sintomi dissociativi e le memorie traumatiche. I gruppi forniscono sostegno, la possibilità di focalizzarsi sullo sviluppo delle funzioni interpersonali e rinforzare gli obiettivi della terapia individuale. È fondamentale che questi gruppi siano a tempo limitato, ben strutturati e dichiaratamente focalizzati.

La farmacoterapia non rappresenta un trattamento di elezione in quanto non sono disponibili farmaci in grado di agire elettivamente sui sintomi dissociativi. Il ricorso alla terapia farmacologica è giustificato per ridurre la sintomatologia ansioso-depressiva, l’irritabilità, l’impulsività, l’insonnia, con il fine di raggiungere una stabilizzazione emotiva. Tra i più utilizzati: farmaci antidepressivi SSRI, più spesso utilizzati per trattare i sintomi depressivi e/o sintomi del disturbo post-traumatico da stress; gli ansiolitici utilizzati principalmente come approccio a breve termine per trattare l’ansia; i neurolettici o i farmaci antipsicotici, in particolare i nuovi antipsicotici atipici sono stati usati in dosi relativamente basse per trattare con successo l’iperattivazione, la disorganizzazione del pensiero, i sintomi intrusivi del PTSD, così come l’ansia cronica, l’insonnia e l’irritabilità.

Possono rendersi necessari ricoveri psichiatrici per aiutare i pazienti in periodi particolarmente difficili.

 Il trattamento cognitivo-comportamentale

La terapia cognitivo-comportamentale risulta il trattamento privilegiato per aiutare i pazienti ad esplorare e modificare il sistema di credenze disfunzionali basate sul trauma subito ed a padroneggiare le esperienze stressanti e i comportamenti impulsivi. Le tecniche cognitivo-comportamentali sono infatti particolarmente utili per il controllo di alcuni sintomi, quali: la gestione delle attivazioni ansiose e delle crisi di ira, la ristrutturazione dei pensieri negativi, il miglioramento della comunicazione interpersonale.