Disturbi di personalità

Il disturbo evitante di personalità (DEP) è un disturbo di personalità caratterizzato dalla convinzione radicata del soggetto di valere poco. Ciò induce la persona a sentire un profondo senso di inadeguatezza nella vita di relazione, con un enorme timore delle critiche, della disapprovazione altrui e di esclusione. Per evitare queste esperienze dolorose e la sensazione di sentirsi escluso dagli altri, la persona con disturbo evitante di personalità tende ad avere una vita ritirata. Il ritiro sociale, seppur conduce ad una esistenza priva di stimoli, triste, con un visibile senso di vuoto e, a volte, quasi senza senso, evita alla persona di esporsi e di vivere il malessere dell’inferiorità e del senso di inadeguatezza.
Questi soggetti, non hanno un gruppo di amici con i quali uscire la sera e sul lavoro si mantengono ai margini rinunciando alla carriera per non essere sottoposti al giudizio altrui. Tuttavia desiderano fortemente instaurare delle relazioni, poter avere un partner, condividere esperienze ed interessi con i gli altri. Ma la difficoltà a vivere l’imbarazzo o l’umiliazione li induce ad evitare il confronto. Si tratta di un disturbo comune nelle popolazioni cliniche con una prevalenza dell’1-10%. Ad oggi non abbiamo informazioni chiare su come si distribuisce nei due sessi o sulla presenza di familiarità.

Come si manifesta

Le persone affette da disturbo evitante di personalità sono caratterizzate da problemi relazionali associati ad un radicato senso di inadeguatezza e timore del giudizio negativo altrui. Manifestano, infatti, un elevato grado di inibizione e ritiro sociale, legato al fatto che ritengono che la valutazione negativa dagli altri sia un dato di fatto. Preferiscono allora tenersi fuori dalle relazioni, ad eccezione di quelle abituali e rassicuranti (es. con i familiari più stretti), pur desiderando di avere delle relazioni sociali. Queste persone, infatti, sentono come gli altri il bisogno di una vita di relazione soddisfacente che rimane, però, inespresso. Questo comporta un estremo malessere che può essere sperimentato come senso di vuoto o come un doloroso senso di esclusione.
Assistono in questo modo allo svolgimento della vita degli altri come se fossero in un film di cui sono spettatori passivi; vivono costantemente la distanza dagli altri, nelle situazioni di coppia non riescono a trovare elementi di condivisione con l’altro, così come non sentono di appartenere ad alcun gruppo.
Quando si trovano a confrontarsi con le altre persone vivono il disagio della sensazione di non essere visti, di non essere considerati, alla stregua di persone di poco valore; questa esperienza favorisce il mantenimento della convinzione di valere poco e di non avere abilità sufficienti a stabilire e mantenere una pur minima relazione. Si sentono, infatti, incapaci nell’approccio e nel mantenere un discorso, hanno l’idea di non avere nulla di interessante da proporre agli altri e di non essere attraenti.
Ricorrono, quindi, all’evitamento come unico comportamento autoprotettivo da ciò che provoca malessere, dalle proprie emozioni negative. Tale comportamento non permette loro di sviluppare quelle risorse ed abilità necessarie nelle relazioni, così come la capacità di venire a contatto con le proprie emozioni. Per poter vivere sensazioni positive e gratificanti, anche se momentanee, coltivano interessi ed attività solitarie (es. musica, lettura, chat) che non implicano necessariamente un contatto con gli altri; in alcuni casi ricorrono anche all’uso di sostanze, in particolare dell’alcool, per sedare il malessere interiore ritagliandosi così una parentesi di piacere virtuale. Talvolta è possibile che questo stile di vita povera di stimoli, monotona contribuisca all’insorgenza di un quadro depressivo.
Quando riescono a stabilire una relazione, in genere, le persone con DEP tendono ad assumere un atteggiamento sottomesso per il timore di perderla e di ritornare ad essere soli; si attaccano, quindi, con tenacia all’altra persona assecondandola per evitare il rifiuto temuto. Con il passare del tempo, tuttavia, tale situazione di costrizione può indurre a reazioni di rabbia non sempre controllate; i soggetti con questo disturbo, infatti, possono non tollerare l’idea di dover vivere il rapporto di coppia come se fosse l’unica via d’uscita ed esplodere quando devono affrontare le difficoltà con il proprio partner.

Come capire se si soffre di disturbo evitante di personalità

L’evitante si sente diverso ed inadeguato rispetto agli altri e considera questa condizione come immutabile. Tende allora a restare solo, a casa, in famiglia, lontano dal mondo, con la sensazione che la vita non possa riservargli piacevoli sorprese. Desidera liberarsi da questo stile di vita che si ripete monotono, ma quando tenta un qualsiasi approccio con le altre persone, si ritrae temendo il giudizio negativo ed il rifiuto non ritenendosi all’altezza del confronto; si comporta allora in maniera impacciata, per rifugiarsi poi nella fuga.
Dal momento che è possibile riscontrare la presenza di alcune di queste caratteristiche anche in altri disturbi psicologici, è opportuno chiarire alcune distinzioni tra il disturbo evitante di personalità ed altre condizioni che possono sembrare apparentemente simili.
Il disturbo evitante di personalità, in generale, va differenziato dai disturbi d’ansia o dalla depressione, che possono rappresentare fasi transitorie del disturbo legate alle diverse circostanze di vita, e da coloro che reagiscono con timidezza e con comportamenti di evitamento in situazioni che vivono come problematiche e stressanti.
Questo disturbo va, inoltre, distinto da altre patologie con caratteristiche simili con cui può essere confuso, che sono:

1. il disturbo schizoide di personalità, in cui il soggetto non desidera costruire delle relazioni, ma preferisce la solitudine ed è indifferente all’accettazione o al rifiuto da parte degli altri;
2. la fobia sociale, con cui ha in comune uno stato di attivazione ansiosa, sostenuta da una bassa autostima, che lo porta ad aspettarsi un giudizio negativo da parte degli altri; la differenza sta nel fatto che l’evitante ha un timore pervasivo in tutte le situazioni sociali e relazionali, nella fobia sociale, invece, possiamo osservare, in genere, specifiche paure correlate alla prestazione sociale;
3. il disturbo dipendente di personalità (DDP), dove si presume che la persona abbia una paura di essere abbandonato, o non amato, maggiore rispetto all’evitante;
4. il disturbo narcisistico di personalità (DNP), in cui ci si aspetta una conferma della propria grandezza dagli altri; l’evitante, invece, cerca inutilmente smentite alla propria inadeguatezza;
5. il disturbo paranoideo di personalità (DPP), che condivide con il paziente evitante la difficoltà a leggere le intenzioni altrui, che vengono interpretate a partire dal proprio punto di vista;
6. questi due disturbi, tuttavia, si differenziano per il fatto che il paziente paranoideo percepisce in termini di minaccia i pensieri degli altri, mentre l’evitante tende a pensare di essere oggetto di giudizio negativo.

È, quindi, necessario rivolgersi a persone competenti che possano fare una diagnosi seria ed accurata.

Il trattamento cognitivo-comportamentale

Il nucleo centrale del disturbo evitante è la sensazione dolorosa di non riuscire a condividere l’esperienza con gli altri e ad appartenere ai gruppi. Tale sensazione di distacco interpersonale viene favorita e mantenuta dalla difficoltà che i pazienti hanno nel monitoraggio metacognitivo, ovvero nel riconoscere e descrivere le proprie emozioni e i propri pensieri. E’ necessario allora intervenire subito su questo aspetto, poiché la non consapevolezza degli stati di sofferenza emotiva, comporta che nessun intervento di comprensione e condivisione sarà possibile.
In particolare, la difficoltà ad identificare gli stati interni, si accompagna alla tendenza a creare cicli interpersonali quando i pazienti entrano in contatto con gli altri: possono sentirsi inadeguati e per questo esclusi (“Quando le persone capiscono chi sono, mi evitano”); possono sentirsi distaccati (“Non capisco gli altri e gli altri non capiscono me”) o costretti nelle relazioni (“Sono costretto a tollerare la presenza degli altri”). Tale funzionamento alimenta il distacco interpersonale e le difficoltà di comunicazione anche nella relazione terapeutica.
Il passo seguente è quello di incrementare le capacità di collegare i propri pensieri e le emozioni che si provano alle variabili esterne; questo anche attraverso tecniche cognitive standard (come compiti di auto-osservazione, tecniche di ristrutturazione cognitiva o di role-playing).
Soltanto successivamente si cercherà di portare il paziente a sperimentare nuove strategie di padroneggiamento delle difficoltà relazionali efficaci come autoimposizione di un comportamento o l’autoesortazione per verificare e confutare all’esterno le proprie convinzioni errate circa le relazioni e acquisire o incrementare quelle abilità sociali che nel tempo si sono impoverite.
Altro aspetto fondamentale su cui intervenire è il decentramento, ovvero la tendenza che i pazienti evitanti hanno di interpretare le intenzioni e i pensieri degli altri secondo proprio punto di vista disfunzionale ed egocentrico.
Durante l’intero trattamento sarà necessario riconoscere e modulare i cicli interpersonali. Attraverso una linea strategica mirata ad incrementare l’esperienza condivisa tra paziente e terapeuta; la condivisione dell’esperienza ridurrà il rischio che il terapeuta venga percepito critico o giudicante e aumenterà il senso di sicurezza del paziente rispetto all’incontro con un estraneo quale il terapeuta.
In altre parole, il modello di trattamento metacognitivo-interpersonale del disturbo evitante di personalità è il seguente:

• aiutare il paziente a identificare le emozioni, raccontare gli eventi di vita e connetterli con l’esperienza soggettiva (incrementare il livello di monitoraggio) per modulare la sensazione di estraneità e distacco che prende i partecipanti alla relazione terapeutica;
• identificare e gli stati mentali problematici, ovvero quelle emozioni, pensieri e stati fisici, che provocano sofferenza al paziente;
• cercare di favorire momenti di condivisione tra paziente e terapeuta; la condivisione dell’esperienza ridurrà il rischio che il terapeuta venga percepito critico o giudicante;
• riconoscere e gestire in seduta i cicli interpersonali disfunzionali cercando di favorire i momenti di condivisione tra paziente e terapeuta; ciò riduce il rischio che il terapeuta venga percepito critico o giudicante;
• interventi mirati a modificare i cicli interpersonali e gli schemi che li sostengono;
• acquisire le strategie sociali per migliorare la comunicazione e la comprensione delle regole condivise socialmente;
• aiutare il paziente a interpretare il funzionamento mentale degli altri abbandonando il proprio punto di vista (migliorare il decentramento);
• evitare di “evitare”;
• permettere attraverso il recupero della percezione delle proprie emozioni e della capacità di leggere adeguatamente gli stati mentali degli altri, di sperimentare un senso soggettivo di appartenenza e di condivisione.

Il disturbo dipendente di personalità (DDP) è un disturbo di personalità caratterizzato dalle vitale necessità di avere e mantenere rapporti personali che danno all’individuo la sensazione di non essere mai solo.
Tipicamente i soggetti che presentano questo disturbo hanno l’idea di essere incapaci di vivere da soli e di non essere in grado di affrontare gli eventi della vita. Si sentono smarriti, vuoti e inutili senza la presenza di una persona al loro fianco. Sentono, inoltre, la necessità di essere costantemente presenti e fondamentali nella vita della persona a loro vicina. Per questo richiedono spesso rassicurazioni e conferme e tendono a vivere qualsiasi gesto di allontanamento, se pur minimo, come un possibile e doloroso abbandono. L’assenza di una relazione significativa ed accudente fa percepire, alla persona dipendente, un senso di vuoto, la sensazione di assenza di scopi e direzione fino, in alcuni casi, alla percezione di annientamento e di inconsistenza della propria persona.
Per evitare l’abbandono temuto, i soggetti dipendenti si adoperano per assicurarsi la presenza costante dell’altro, investono scopi ed energie nel mantenere i legami e rendersi indispensabili, per assicurarsi così un posto in primo piano nella vita della persona vicina.
Questo disturbo colpisce con maggiore frequenza il sesso femminile e soggetti con un’età media superiore ai 40 anni. È considerato tra i più frequenti nei disturbi di personalità, anche se poco studiato.

Come si manifesta

Le persone che presentano un disturbo dipendente di personalità si sentono sbagliate, inadeguate e incompetenti; tale considerazione di sé le rende insicure e le porta ad avere una bassa valutazione del proprio valore personale e delle proprie capacità.
I soggetti con DDP manifestano, per questa ragione, un forte timore di essere abbandonati. Tale stato può portare allo sviluppo di emozioni, quali paura, terrore e ansia intensa, che inducono la persona ad avere dei comportamenti, anche compulsavi, volti ad evitare l’abbandono. Ad esempio questi soggetti, di solito, sono particolarmente abili nel comprendere la volontà e i piaceri dell’altro, perché cercano di fare stare bene il proprio partner anticipandone i desideri. Pensano che questo comportamento li renderà indispensabili all’altra persona e li salvaguarderà da possibili allontanamenti; le persone con questo disturbo possono, infatti, presentare convinzioni quali: “Se riesco ad essere indispensabile per lui allora mi terrà per sempre!” oppure “Se lo faccio stare bene non potrà fare a meno di me e non mi abbandonerà!”.
Quando si sentono soli, o quando non hanno una relazione stabile e significativa, invece, lo stato mentale prevalente è uno stato di vuoto, a volte descritto come una sensazione di essere “nulla in mezzo al nulla”, “una lavagna cancellata”, “una nave senza bussola e senza timone in mezzo al mare” o come la sensazione di “essere privo di qualsiasi scopo”. Questo stato mentale è spesso accompagnato da un umore depresso e da profonda tristezza.
Le personalità dipendenti, però, non sono solo docili automi guidati dalle prospettive altrui, desiderosi di accondiscendere al volere dell’altro e privi di scopi personali. Questi individui, in realtà, hanno dei desideri propri che, però, difficilmente riescono a riconoscere e, quindi, a perseguire; in alcuni casi, tuttavia, possono essere consapevoli di avere uno scopo diverso da quello di un’altra persona o una loro preferenza (es. sanno di preferire un film ad un altro o di voler uscire piuttosto che rimanere in casa a vedere la partita), ma presentano grosse difficoltà nel mettere in atto dei comportamenti finalizzati al raggiungimento dei loro desideri, se non sono sostenuti dall’approvazione del partner o delle figure di riferimento (es. genitori, colleghi di lavoro, amici con caratteristiche da leader).
Le relazioni sono, dunque, il faro che guida le scelte personali. Ciò nonostante, quando le aspettative dell’altro non sono compatibili con le proprie, essi avvertono un senso di obbligo a conformarsi ai desideri dell’altro, al quale si ribellano emotivamente con sensazioni di costrizione e di rabbia. La rabbia e il disappunto verso l’altro, a volte, inducono una sensazione che la relazione vacilli. Quest’idea di solito è insostenibile, perché le persone con disturbo dipendente di personalità la interpretano come un precursore dell’abbandono. Questo le porta a ristabilire velocemente la vicinanza, cercando di assimilare e assecondare i desideri del proprio partner.

Come capire se si soffre di disturbo dipendente di personalità

In breve i “sintomi” in base ai quali è possibile sospettare di avere un disturbo dipendente di personalità sono:

• difficoltà a prendere le decisioni quotidiane senza avere dei consigli e delle rassicurazioni da parte di altre persone;
• bisogno che altre persone si assumano la responsabilità sulla gestione di alcuni aspetti della propria vita;
• difficoltà ad esprimere disaccordo verso gli altri per paura di perdere il supporto o l’approvazione delle altre persone;
• difficoltà ad iniziare progetti o a fare cose senza l’aiuto di qualcuno;
• senso di disagio o sensazione di essere indifeso quando si è soli per timori esagerati di essere incapace di provvedere a se stesso;
• bisogno di un’altra relazione come fonte di accudimento e di supporto, al termine di una relazione importante;
• timori eccessivi di essere lasciato solo nel provvedere a se stesso.

Dal momento che è possibile riscontrare la presenza di tali caratteristiche anche in altri disturbi mentali, è opportuno chiarire alcune distinzioni tra il disturbo dipendente di personalità ed altre condizioni che possono sembrare apparentemente simili.
In modo particolare il disturbo dipendete di personalità va distinto dal disturbo borderline di personalità con cui ha in comune il timore dell’abbandono da parte delle figure significative, il vuoto e l’idea di essere sbagliato; il disturbo dipendente di personalità, tuttavia, non presenta né la caoticità nelle relazioni, né l’instabilità emotiva tipiche delle persone con disturbo borderline di personalità.
Un altro disturbo con cui potrebbe essere confuso, inoltre, è il disturbo istrionico di personalità; in entrambi i disturbi, infatti, si può avere una rappresentazione di sé come di una persona incapace di vivere da sola e di non essere in grado di affrontare gli eventi. Nel disturbo dipendente di personalità, tuttavia, manca il constante bisogno di stare al centro dell’attenzione che tipicamente presentano le persone con disturbo istrionico di personalità.
È, quindi, necessario rivolgersi a persone competenti che possano fare una diagnosi seria ed accurata.

Il trattamento cognitivo-comportamentale

Questo disturbo di personalità viene trattato attraverso una psicoterapia individuale, in genere a frequenza settimanale; se necessario, a questa possono essere affiancate terapie familiari, di coppia, di gruppo e farmacologiche.
L’obiettivo finale del trattamento è quello di migliorare la qualità di vita del paziente in accordo con le sue esigenze e tenendo conto delle sue difficoltà e priorità.
Il trattamento, secondo l’approccio metacognitivo-interpersonale, si basa sulla comprensione e gestione degli aspetti che caratterizzano tale disturbo. Presupposto indispensabile per raggiungere l’obiettivo finale è creare, fin dalle prime sedute, una buona alleanza terapeutica, evitando il coinvolgimento in dinamiche relazionali patologiche (cicli interpersonali). Infatti i soggetti dipendenti tendono ad accondiscendere agli scopi del terapeuta o alle sue indicazioni senza sentirle totalmente proprie, per la paura di contrastare la figura del terapeuta. È dunque indispensabile accordarsi sugli scopi e gli obiettivi del lavoro terapeutico che devono essere:

1. riconoscimento autonomo dei desideri;
2. promuovere l’autonomia senza porre necessariamente condizioni di rottura delle relazioni significative;
3. incremento del senso di efficacia personale;
4. gestione degli stati problematici, soprattutto della sensazione di vuoto, della paura dell’abbandono e della sensazione di impotenza ed inadeguatezza nella gestione autonoma degli eventi di vita.

Durante il percorso psicoterapeutico è l’analisi del caso specifico e della situazione individuale a determinare l’utilizzo della terapia farmacologia per la cura dei sintomi ansiosi e depressivi, che di solito sono il motivo per il quale le persone richiedono un trattamento. Comunque è sempre opportuno esplicitare al paziente le motivazioni che eventualmente determinano l’indicazione della terapia farmacologia, in modo da utilizzarli come elemento di discussione all’interno del processo psicoterapico.