Il termine “psicosi” fu introdotto nel XIX secolo con il significato di malattia mentale o follia. Successivamente è emersa, sul piano concettuale, la necessità di suddividere alcune di queste malattie con la denominazione nevrosi. Da allora i due termini hanno avuto un’evoluzione che si è espressa su piani diversi.
Attualmente con disturbo psicotico si intende un disturbo psichiatrico grave caratterizzato da un distacco dall’ambiente che lo circonda, da forti difficoltà ad iniziare delle attività e a provare sentimenti autentici nei confronti delle altre persone; c’è quindi una grave alterazione dell’equilibrio psichico dell’individuo con compromissione dell’esame di realtà e disturbi formali del pensiero.
Tali disturbi hanno come caratteristica predominante i sintomi psicotici, raggruppabili in:
- Disturbi di forma del pensiero: alterazioni del flusso ideico, fino alla fuga delle idee e all’incoerenza, alterazione dei nessi associativi;
- Disturbi di contenuto del pensiero: ideazione prevalente o delirante (i cosiddetti deliri); in particolare, è molto nota la cosiddetta paranoia.
- Disturbi della sensopercezione: allucinazioni uditive, visive, olfattive, tattili, gustative.
Quindi una persona che presenta sintomi psicotici può non riuscire ad affrontare i suoi problemi quotidiani perché non riesce più a pensare con chiarezza oppure perché è convinta che qualcosa o qualcuno influenzi i suoi pensieri.
Con una psicosi, il soggetto può non riuscire più a lavorare come prima, come se avesse perso la capacità di fare cose che prima sapeva fare o come se non potesse più concentrarsi a prendere decisioni. Inoltre può avere difficoltà a parlare con altre persone o non averne più voglia e non provare più piacere a farlo.
I disturbi psicotici, generalmente, esordiscono nell’adolescenza e nella precoce età adulta e quasi sempre sono il risultato di fattori organici, psicologici e costituzionali. Non sono ancora state identificate con chiarezza le cause che generano le psicosi. È largamente diffusa l’ipotesi che siano interessati fattori biologici, genetici, psicologici e sociali.
È probabile che tali fattori possano creare in alcune persone una vulnerabilità a sviluppare i disturbi psicotici; tale vulnerabilità in condizioni di stress particolarmente accentuato o cronico può permettere lo svilupparsi di tali disturbi.
I principali disturbi psicotici o forme di psicosi sono indicati e presi in esame qui di seguito.
Schizofrenia
Il termine schizofrenia indica un disturbo psichico che comporta disfunzioni cognitive, comportamentali ed emotive. Ne è colpito circa l’1,1% della popolazione sopra i 18 anni e sembra trarre origine sia da fattori genetici che ambientali. Differentemente da quanto il termine farebbe pensare (letteralmente “mente divisa”), la schizofrenia non implica alcuna “doppia personalità” (come nel disturbo dissociativo dell’identità), ma è caratterizzata, secondo i criteri del DSM-5, da almeno due dei seguenti sintomi, ciascuno presente per una parte di tempo significativa durante un periodo di un mese:
- deliri,
- allucinazioni,
- eloquio disorganizzato (es: frequente deragliamento o incoerenza),
- comportamento grossolanamente organizzato o catatonico e sintomi negativi (ad es: diminuzione dell’espressione delle emozioni e abulia).
Diagnosi di schizofrenia
Per fare diagnosi di schizofrenia, almeno uno di questi due sintomi debba essere un delirio, un’allucinazione o l’eloquio disorganizzato. Inoltre il livello di funzionamento in una o più delle aree principali (es: lavoro, relazioni interpersonali e la cura di sé) deve risultare marcatamente al di sotto del livello raggiunto prima dell’esordio. In aggiunta, i segni del disturbo devono persistere per almeno 6 mesi (anche se questo lasso di tempo può comprendere periodi di sintomi prodromici o residui), di cui 1 mese di sintomi sopracitati.
Sintomi della schizofrenia: positivi e negativi
La schizofrenia si compone di due tipi di sintomi, quelli positivi e quelli negativi.
I sintomi positivi primi includono deliri (ad es: di grandezza, di persecuzione, etc.), allucinazioni (tattili, uditive, visive, olfattive e gustative), pensiero disorganizzato (ad es: incoerenza, incapacità di concentrarsi, pensieri illogici, etc.) e agitazione.
I sintomi negativi, invece, sono così definiti in quanto si tratta di capacità che la maggior parte delle persone possiedono, ma che i pazienti schizofrenici sembrano aver perso; esempi di tali sintomi possono essere: affettività coartata, povertà di pensiero, isolamento sociale, appiattimento emotivo, anedonia e apatia.
Inoltre, per quanto riguarda i sintomi prodromici come isolamento dalla vita sociale, incapacità di svolgere il proprio lavoro, comportamenti ed idee stravaganti, trascuratezza nell’igiene personale ed appiattimento dei rapporti affettivi, essi solitamente precedono il primo episodio di psicosi.
Diversi tipi di schizofrenia
La schizofrenia tradizionalmente si distingue in:
- Schizofrenia di tipo Catatonico: predomina il mutismo e l’assunzione di posture anormali. E’ caratterizzata da un grave distacco dalla realtà e spesso si manifesta con lunghi stati di immobilità e brevi crisi di intensa agitazione. Il paziente schizofrenico catatonico è ossessionato dal timore di poter agire in modo sbagliato o di confrontarsi con stimoli e situazioni potenzialmente dannose, per questo preferisce immobilizzarsi facendo a meno persino di lavarsi, vestirsi e di mangiare.
- Schizofrenia di tipo Paranoide: predomina il delirio di persecuzione (convinzione dell’individuo di essere oggetto di una cospirazione, di essere ingannato, spiato, seguito, avvelenato oppure drogato, dolosamente calunniato, molestato, oppure ostacolato nel perseguimento di obiettivi a lungo termine). In questo caso il soggetto si ritrae da un mondo da lui ritenuto ostile. Pensa di essere vittima delle azioni malevole delle altre persone, quindi appare sospettoso, ostile e rimugina sui contenuti dei suoi deliri, che rappresentano di fatto l’unica giustificazione alle proprie sofferenze. Questa declinazione della schizofrenia può portare il paziente a mettere in atto comportamenti aggressivi e violenze verso gli altri, interpretabili dall’esterno come una difesa preventiva alle potenziali minacce altrui.
- Schizofrenia di tipo Disorganizzato (o tipo Ebefrenico): predomina il discorso disorganizzato, i comportamenti incoerenti (es: sorrisi nelle circostanze sbagliate), i disordini di tipo affettivo, la dissociazione del pensiero e il disinteresse per gli altri e il mondo circostante.
Questa distinzione è stata inserita poi nell’ICD-10, insieme alla schizofrenia indifferenziata, residua, semplice e non specificata.
Trattamento farmacologico della schizofrenia
Il trattamento d’elezione per la schizofrenia comprende spesso farmaci antipsicotici (o neurolettici) come la clorpromazina, l’aloperidolo, la perfenazina e la flufenazina, che, agendo prevalentemente sulle vie dopaminergiche, sortiscono sul paziente un effetto antidelirante ed antiallucinatorio. Il loro impiego andrebbe valutato con attenzione, in quanto a lungo termine può inficiare l’azione della dopamina producendo due sindromi chiamate sindrome neurolettica (riduzione dei movimenti spontanei, con riflessi spinali che rimangono intatti) e sindrome extrapiramidale (simile per certi versi alla malattia di Parkinson, quindi connotata da rigidità dei muscoli e dei movimenti, mancanza di espressività del volto, irrequietezza motoria, lentezza o blocco dei movimenti e rallentamento dell’ideazione e dei riflessi).
Nonostante ciò, l’efficacia dei neurolettici è comprovata, come riporta una recente meta-analisi di 65 trial, eseguiti tra il 1959 e il 2011, che hanno coinvolto quasi 6.500 pazienti schizofrenici. Tale analisi evidenzia come i farmaci antipsicotici possano ridurre del 60% il rischio di recidiva nei pazienti schizofrenici. Inoltre, i pazienti che assumono antipsicotici hanno anche una probabilità notevolmente inferiore di dover essere ricoverati in ospedale, si comportano in modo meno aggressivo e godono di una migliore qualità di vita rispetto ai pazienti che non prendono questa tipologia di farmaci.
Terapia cognitivo-comportamentale della schizofrenia
I primi tentativi di impiego della psicoterapia cognitivo-comportamentale sulla schizofrenia risalgono al 1952, ad opera di Beck. L’idea di base era utilizzare strategie comportamentali allo scopo di produrre cambiamenti in primis nella sfera affettiva e poi in quella cognitiva. Si procedeva, perciò, cercando di migliorare le strategie di coping e sostenendo l’acquisizione di abilità sociali nel paziente. Un grande passo avanti rispetto a tali trattamenti fu il superamento della concezione secondo la quale i pensieri irrazionali non causerebbero direttamente i comportamenti maladattivi e le emozioni negative.
Secondo una visione successiva esisterebbe, invece, una complessa rete di fattori reciprocamente interagenti, come pensieri, comportamenti, sentimenti e sensazioni fisiche, in grado di spiegare i sintomi della schizofrenia. A seguito dell’applicazione di tali principi, i terapeuti hanno iniziato a lavorare con i pazienti schizofrenici non solo sul contenuto dei loro pensieri negativi, ma anche sulla modificazione di fattori connessi alle relazioni interpersonali, all’attaccamento, alle problematiche interpersonali, alle perdite e ai traumi, all’autostima e all’autocontrollo. Ciò è particolarmente vero per gli approcci di terza generazione, come la terapia metacognitiva (MCT), il compassionate mind training (CMT), il metodo dei livelli (MOL) e le applicazioni cliniche mindfulness-based.
L’efficacia clinica della terapia cognitivo-comportamentale nel trattamento della schizofrenia è stata comprovata a più riprese. Nel corso di diversi randomized-controlled trial, infatti, la terapia ha mostrato un’efficacia moderata nel trattamento dei sintomi positivi e negativi, anche nei pazienti che rifiutavano il trattamento farmacologico. È stato notato, inoltre, come i pazienti trattati in fase acuta rispondessero meglio rispetto a quelli trattati in fase cronica.
Disturbo delirante
Il disturbo delirante si distingue dalla schizofrenia per la presenza di deliri senza ulteriori sintomi di psicosi (p. es., allucinazioni, eloquio e comportamenti disorganizzati, sintomi negativi). I deliri possono essere
- Non bizzarri: riguardano situazioni che possono verificarsi, come essere seguiti, avvelenati, infettati, amati a distanza, oppure ingannati dal proprio coniuge o dal proprio amante.
- Bizzarri: coinvolgono situazioni non plausibili come il credere che qualcuno abbia rimosso i loro organi interni, senza lasciare una cicatrice.
A differenza della schizofrenia, il disturbo delirante è abbastanza inconsueto. L’esordio è generalmente involutivo, si manifesta nella media o tarda età adulta. Il funzionamento psicosociale non risulta compromesso come nella schizofrenia e i danni, di solito, derivano direttamente dalla convinzione delirante.
Quando il disturbo delirante si presenta in pazienti anziani, talvolta viene definito parafrenia. Può coesistere con una demenza lieve. Il medico deve fare attenzione a distinguere le delusioni da abusi sugli anziani segnalati da un paziente anziano lievemente demente.
Sintomatologia
Il disturbo delirante può insorgere nel contesto di un preesistente disturbo paranoide di personalità. In tali soggetti, nella prima età adulta si manifestano una sfiducia e una sospettosità pervasive nei confronti degli altri e delle loro intenzioni, che si protraggono per tutta la vita. I sintomi iniziali possono comprendere la sensazione di venire sfruttato, preoccupazioni riguardo alla lealtà o all’affidabilità degli amici, una tendenza a leggere significati minacciosi in osservazioni o eventi favorevoli, rancorosità costante e un’iperreattività a quelli che vengono percepiti come affronti.
Sono stati identificati diversi sottotipi di disturbo delirante:
- Erotomane: i pazienti credono che un’altra persona sia innamorata di loro. Sono comuni i tentativi di contattare l’oggetto del delirio con telefonate, lettere, controlli o appostamenti. I soggetti affetti da questo sottotipo possono incorrere in problemi legali correlati a tale comportamento.
- Megalomanico: i pazienti sono convinti di avere un grande talento o di aver fatto un’importante scoperta.
- Delirio di gelosia: i pazienti credono che il coniuge o amante sia loro infedele. Tale convincimento si basa su illazioni sostenute da prove di dubbia evidenza. Talvolta possono fare ricorso alla violenza fisica.
- Persecutorio: i pazienti sono convinti che si stia complottando contro di loro, che siano spiati, si sparli di loro o che vengano perseguitati. Possono tentare ripetutamente di ottenere giustizia attraverso appelli ai tribunali e ad altre istituzioni governative e possono ricorrere alla violenza per vendicarsi della persecuzione immaginaria.
- Somatico: il delirio si riferisce a una funzione corporea; p. es., i pazienti sono convinti di avere una deformità fisica, un cattivo odore o un parassita.
Il comportamento del paziente non è per forza bizzarro o strano, ed a parte le possibili conseguenze dei loro deliri (p. es., isolamento sociale o stigmatizzazione, difficoltà coniugali o di lavoro), il funzionamento dei pazienti non è marcatamente compromesso.
Diagnosi
La diagnosi dipende soprattutto dalla valutazione clinica, dalla raccolta di un’anamnesi accurata e dall’esclusione di altre condizioni specifiche associate ai deliri (p. es., abuso di sostanze, malattia di Alzheimer, epilessia, disturbo ossessivo-compulsivo, delirio, o altri disturbi dello spettro schizofrenico). È molto importante una valutazione della pericolosità, con particolare attenzione al rischio che il paziente possa agire guidato dal suo delirio.
Prognosi
Il disturbo delirante generalmente non conduce a un grave deterioramento o cambiamento della personalità, ma le preoccupazioni deliranti possono gradualmente peggiorare. La maggior parte dei pazienti può continuare a lavorare purché il loro lavoro non implichi aspetti legati alle loro allucinazioni.
Trattamento
- Instaurazione di un’efficace relazione tra medico e paziente
- Trattamento delle complicanze
- A volte antipsicotici
Il trattamento mira a stabilire una buona relazione medico-paziente ed a gestire le complicanze. La sostanziale mancanza di insight è una sfida al trattamento.
Se i pazienti vengono valutati pericolosi, può essere necessario il ricovero.
Non vi sono dati sufficienti a sostenere l’utilizzo di alcun farmaco in particolare, sebbene gli antipsicotici possano talvolta eliminare i sintomi.
Spostare la principale area di preoccupazione del paziente dal tema delirante a un’area più costruttiva e gratificante costituisce un obiettivo difficile, ma ragionevole, del trattamento a lungo termine.
Stato mentale a Rischio-Esordio psicotico
Lo Stato Mentale a Rischio o Sindrome di Rischio Psicotico è una condizione caratterizzata dalla presenza di sintomi psicotici (es. deliri, allucinazioni, comportamento disorganizzato) di breve durata e/o di bassa intensità, associati ad una marcata compromissione del rapporto con la realtà e, dunque, del livello di funzionamento sociale (ritiro sociale) e scolastico/lavorativo. Elevato è il tasso di transizione verso un Disturbo Psicotico (circa il 35% in un anno).
Quanto è frequente
È un fenomeno che colpisce circa il 3% della popolazione generale. Tra gli adolescenti, la condizione di “Stato Mentale a Rischio” è drammaticamente più frequente, con percentuali che possono arrivare all’8%.
Come si manifesta
Nelle fasi più precoci, i sintomi consistono in disturbi del flusso di coscienza; ridotta tolleranza allo stress; difficoltà ad organizzare il pensiero; deficit dell’interazione sociale, come ritiro sociale e riduzione dell’espressività emotiva. Nelle fasi più avanzate, invece, si assiste alla comparsa di sintomi psicotici positivi sottosoglia che includono: contenuti insoliti del pensiero, grandiosità, sospettosità, anomalie percettive, marcato calo di funzionalità.
Cause
I disturbi psicotici sarebbero il prodotto di una vulnerabilità individuale che va a sommarsi ad una serie di fattori biologici predisponenti (fattori genetici, complicazioni peri-natali o post-natali, abuso di sostanze), psicologici ed ambientali (ovvero, tessuto socio-culturale di appartenenza ed eventi stressanti che fungono da fattori precipitanti), in modo complesso e variabile da persona a persona.
Trattamento
Il modello terapeutico più efficace risulta essere quello della prevenzione, nelle fasi che precedono l’esordio psicotico vero e proprio, e quello dell‘intervento precoce, nelle primissime fasi di malattia. Una volta riconosciuta la condizione di Stato Mentale a Rischio, l’intervento consiste innanzitutto nel monitoraggio nel tempo, insieme a un supporto psicologico (con un’adeguata assistenza in caso di difficoltà interpersonali, familiari e lavorative), associato al trattamento di sintomi specifici, quali depressione, ansia, uso di sostanze. Risultano, inoltre, utili gli interventi di psicoeducazione (metodologia che punta a rendere consapevole la persona e i membri della sua famiglia, circa la natura della patologia di cui è sofferente e circa i mezzi per poterla fronteggiare) rivolti al paziente e alla famiglia.
